一、2023年工作开展情况

（一）稳待遇，让群众“多保障”。2023年，全区城镇职工参保XX人，参保率达98%，累计征缴XX万元。政策范围内住院医疗费用报销比例达94%以上，慢性病门诊费用报销比例达85%，普通门诊费用平均报销比例达55%；城乡居民参保XX人，参保率达99%,累计征缴XX万元。政策范围内住院医疗费用报销比例达75%以上，普通门诊费用平均报销比例达55%。坚持医保制度普惠性保障功能的同时，增强对困难群众基础性、兜底性保障。截至2023年11月底，全区79794人次享受医疗救助待遇，救助金额XX万元。

（二）推改革，让群众“少花钱”。一是率先试行门诊慢性病年度按病种结合人头付费改革。自6月1日实施以来，纳入改革的26个病种总医药费用同比下降达7.04%，平均次均费用下降11.78%，统筹基金支出下降7.42%。规范实施城乡居民部分病种“同病同保障”,对在区外非即时结报县级（含）以上医疗机构就诊的38组常见病实行按病种定额补偿。实施区域总额预算管理下的DRG点数付费工作，同步配合开展精神障碍患者住院按床日付费、康复类患者住院按床日付费等支付方式改革。二是持续扩大药品集采覆盖面，落地实施带量采购药品累计450种。全面落地完成宣州区2023年度八个批次275种集采药品约定采购量任务，总量完成五批次高值医用耗材约定采购量任务。三是落细落实口腔种植专项治理任务。单颗常规种植牙较集采前平均降幅40.97%，为患者节约费用超XX万元。及时修订完善116项医疗服务价格项目，取消进口加成，停用3项医疗服务价格项目，并进行挂网公示和信息系统更新维护。四是完善职工医保门诊共济制度，及时将3家定点零售药店及3家未定级定点医疗机构纳入职工门诊统筹报销结算。

（三）强监管，让群众“多放心”。一是扎实推进全覆盖检查、日常监管、重点领域专项整治、医药领域腐败问题集中整治等工作。截至12月中旬，已完成我区581家定点医药机构现场检查及73家次定点医药机构违法违规问题处理工作，追缴医保基金XX万元。已办结行政处罚案件2起，正在办理中2起，行政罚款XX万元，向行业主管部门移交、通报问题7例，依法扣除8名协议医师积分。二是大力推进智能审核和监控，通过事前提醒、事中预警、事后审核，拦截“明确”违规行为，提示“可疑”违规行为。截至12中旬，51家符合条件的定点医疗机构已全部接入智能监控系统, 事前提醒拦截2758条违规信息。三是持续组织开展医保基金监管宣传月活动。宣传月期间，共开展政策法规培训26场，户外宣传3次，印制发放宣传海报2000余张、折页10000余份。四是针对定点医药机构在医保政策执行和报销流程中出现的问题和困难，建立问题“台账”，涉及34个方面108条问题,注重在日常审核、稽核工作中加强结果运用，提升监管质效。

（四）优服务，让群众“少跑腿”。持续推动就医购药“码上办”，截至11月底，全区医保电子凭证激活率达79.53%，使用率达53.83%。简化备案手续，缩短报销时限，建立大额医疗费“绿色通道”支付制度。实现参保人员转诊转院线上办理，开展门诊慢特病线上申报和鉴定工作。截至12月中旬，门诊慢特病网上申请审核通过3941条。持续开展“走基层、听意见、解难题”活动。截至11月底，收集意见建议92条次，亟待解决问题81个，已解决问题81个。开展医保政策“大宣传”活动,截至11月底，深入镇村、企业现场举办宣传活动30次，“面对面”“手把手”宣传指导10000余人次，发放政策宣传彩页40000余份。举办现场培训会2期，医保“云课堂”开课6期，培训人数1500余人次。夯实“15分钟医保服务圈”基层建设，对水阳镇、杨柳镇、周王镇云峰村综合服务中心实施医保窗口标准化建设。