上半年来，医保XX分局深入学习贯彻新时代中国特色社会主义思想，全面贯彻全市医保“六大专项行动”部署，稳妥推进相关工作落地增效。现将半年度工作总结如下：

一、主要工作完成情况

（一）精准扩面参保，做实民生保障。一是扎实推进全民参保扩面。坚持“精准扩面、动态管理”，定期推送村居、企业未保人员名单做好促保动员，坚持户籍新生儿资助参保城乡医保政策。今年来，已为117名XX籍新生儿免费参保城乡居民基本医疗保险，减轻群众负担73710元，全区2026年度参保缴费114422人，参保任务完成率97.88%。二是全面实施长护险制度。新增落实长护险失能评估前初筛环节，有效提高评估效率。今年来，长护险累计评估28人，通过26人，评估通过率92.86%。落实省市民生实事部署，将重度失能及失智人员纳入保障，摸排重度一、二级失智人员名单约230人。以实现辖区长护上门护理机构数量破零为目标，主动对接、协助指导一家意向公司落实机构选址、场地设施、筹备定点申请等关键事项。三是深化多层次补充保障。连续四年将为全区80岁以上老人资助参保“益康保”纳入区级民生实事，2026年度惠及老人3821名。全面落实困难群众、残疾人等特殊群体城乡医保应保尽保4965人。今年通过高额化解，经基本医保、益康保、社会救助等多渠道助力，成功将一位困难群众医疗费用共计116万余元化解至自付5万元以下。

（二）深化专项整治治理，守牢基金安全红线。一是打好专项整治攻坚战。与市监建立定点零售药店常见违法违规问题协作治理机制，重点治理“高值中成药管控不严、药品阴阳价格”两大突出问题、打造形成外伤核查特色标志性工作成果，高效办结上级交办各类疑点线索。累计追回违规基金11.44万元，目前存量行政案件全部结案清零。二是打好综合巡查前哨战。聚焦价格异常、违规报销等突出问题先行开展数据筛查与风险画像，完成对5家机构、6类高频疑点行为的监测分析，锁定异常线索10余条，为后续实地巡查打牢前哨基础。三是打好外伤稽核守卫战。健全精细化外伤稽核核查机制，全方位核验参保人员外伤就医真实情况，坚决杜绝虚假外伤、第三方责任报销、违规工伤报销等基金流失问题。今年来，外伤事故稽核106例，拒付13例、累计发票金额17.51万元。

（三）聚力医保改革提质，激发政策改革红利。一是深化支付方式改革。已完成2025年度DRG业务清算拨付，并按节点推进2026年度基金预算工作。推进县乡村一体化，落实住院基金DRG和人头付费相结合的“两慢病”支付方式改革，目前试点街镇待遇在享1088人。二是提升集采执行质效。1-5月完成药品耗材集采31批次，采购金额918.82 万元。实行“红黄蓝”三色预警机制，每半月导出数据，督促落实采购计划。同步推进集采“三进”行动，已在3家定点药店上架销售，后续将扩增至9家，实现“降价不降质、方便又实惠”。三是推进省级统筹改革。加快生育服务包全额保障、提升0-6岁参保儿童门诊待遇水平等省市民生实事项目，制作医保暖心提示卡、政策一册通等宣传工具书，协同医院儿科、产科同步推广，并抓住2·14、5·20等婚姻登记高峰节点向新人解读政策内容。

（四）优化医保经办服务，提升群众办事体验。一是拓展基层单元建设。推动医保服务下沉延伸，打造医医、医银、医企等服务单元，农商行基层医保服务网点覆盖率达100%，医院“医保红管家”窗口持续输出医保经办“零次跑”服务，面向职工开展招聘会驻点宣传3场。今年来，共受到表扬2次，收到锦旗1面。二是优化医保提醒服务。推进医社保综窗建设，完成业务办理及咨询解答600余件。开展单位职工参保数据专项核查，筛选出127家疑点单位并开展走访促保。完善停保人员动态提醒机制，从200余名停保人员中精准锁定28名重点对象并逐一电话提醒，确保待遇无缝衔接。三是延伸医保服务触角。持续做优“预约”办”“邮寄办”“帮办代办”服务，完成一事联办400余笔、生育津贴无感发放82笔，金额292.19万元。组织村社干部窗口跟学，提升基层经办能力。