2026年上半年，县医保局在县委、县政府坚强领导和市医保局业务指导下，坚持以人民健康为中心，紧扣医疗保障高质量发展主线，统筹抓好参保扩面、待遇落实、基金监管、经办服务、医保改革、乡村振兴医保帮扶、D风廉政建设等重点工作，扎实解决群众看病就医急难愁盼，全县医保事业平稳有序运行。现将上半年工作情况总结如下：

一、上半年主要工作成效

（一）抓实全民参保，筑牢民生保障底线

1.精准扩面实现应保尽保

健全医保、税务、民政、乡村振兴、教育、公安数据共享比对机制，建立未参保人员台账，分类靶向动员。紧盯新生儿、在校学生、外出务工、新业态从业人员等重点群体，落实新生儿“出生即参保”便民举措。截至6月底，全县基本医保参保XX万人，其中城乡居民XX万人、城镇职工XX万人，常住人口综合参保率稳定在99%以上。

2.困难群体参保资助全覆盖

巩固拓展医保助力乡村振兴成果，对脱贫人口、监测对象、低保、特困、重度残疾人等困难群众实行全额或定额参保资助，动态清零断缴漏保人员。上半年累计资助困难群众XX人次，资助资金XX万元，特殊群体参保资助率100%。建立高额医疗费用预警机制，推送因病致贫返贫预警线索XX条，落实主动救助，坚决守住不发生规模性因病返贫底线。

3.多维宣传提升政策知晓度

开展医保政策“五进”（进乡镇、村居、医院、校园、企业）宣传，利用乡村大喇叭、赶集摆摊、微信公众号、短视频、入户走访等线上线下渠道，解读缴费标准、慢特病认定、异地结算、基金监管等群众关切政策，发放宣传资料XX余份，有效提升群众参保积极性与政策理解度。

（二）落实惠民待遇，多层次保障提质增效

1.常规医保待遇足额兑付

规范住院、普通门诊、门诊慢特病报销流程，优化结算审核机制，做到即时结算、足额拨付。上半年全县医保待遇结算XX万人次，基金累计支出XX万元。持续扩大门诊慢特病病种认定范围，简化高血压、糖尿病、恶性肿瘤、尿毒症等慢性病申报流程，推行基层卫生院初审、线上申报，上半年新增慢特病认定XX人，慢特病门诊报销惠及XX人次。

2.三重保障协同减负

完善“基本医保+大病保险+医疗救助”梯次保障体系。落实大病保险倾斜政策，降低困难群众起付线、提高报销比例；规范医疗救助即时结算，住院、门诊分类救助同步落地。上半年医疗救助XX人次，救助资金XX万元，困难群众住院政策内报销比例稳定在90%以上。有序推进长期护理保险试点，规范失能评估、定点照护机构管理，现有XX名失能人员享受长护险待遇，上半年支出长护险资金XX万元。

3.异地就医结算全面畅通

全县全部定点医院、乡镇卫生院开通省内、跨省住院及门诊慢特病直接结算，简化异地线上备案流程，推行掌上APP自助备案。上半年异地直接结算XX人次，有效解决群众外出看病跑腿垫资难题。

（三）严抓基金监管，守护群众“看病钱”“救命钱”

1.常态化开展基金专项整治

严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，持续开展打击欺诈骗保专项行动。采取智能筛查、大数据疑点核查、现场实地检查、医疗机构自查自纠相结合方式，全覆盖检查县域定点医院、诊所、药店XX家。上半年查实违规医药机构XX家，追回违规医保基金XX万元，行政处罚XX万元，约谈整改机构负责人XX人，暂停医保服务XX家，形成强力震慑。

2.健全多元协同监管机制

建立医保、卫健、市场监管、公安、纪检监察线索移送联动机制，上半年移送违规线索XX条。畅通举报投诉渠道，落实欺诈骗保举报奖励，鼓励群众参与社会监督。依托医保智能监控系统，实时抓取住院指征、药品耗材、重复诊疗等异常数据，实现疑点早发现、早核查、早处置。

3.规范定点医药机构协议管理

更新完善定点医疗机构、零售药店服务协议，细化诊疗、用药、收费管控标准，开展定点机构季度考核，考核结果与基金拨付、协议续签挂钩，引导医疗机构规范诊疗行为，合理控制医疗费用不合理增长。

（四）优化经办服务，持续提升群众满意度

1.推进经办窗口标准化建设

推行综合柜员制，整合分设业务窗口为全科通办窗口，实现参保登记、报销、慢特病、异地备案、政策咨询“一窗受理、一次办结”。压缩办事时限，XX项高频业务实现即时办结，剩余事项办理时限平均压缩50%。落实延时服务、预约服务、老年人绿色通道，优化线下办事体验。

2.推广数字化便民服务

大力推广电子医保凭证激活与使用，引导群众线上查询缴费、办理备案、查询报销记录，电子医保凭证结算占比持续提升。依托政务服务平台、微信小程序，实现20余项医保业务全程网办，减少群众线下跑动。

3.下沉服务打通基层末梢

推动医保服务下沉乡镇便民中心、村D群服务中心，配齐村级医保协管员，代办代缴、慢特病申报、政策咨询等基础业务，实现小事不出村、大事不出镇。常态化开展窗口作风整治，杜绝推诿扯皮，上半年群众医保投诉量同比大幅下降，满意度达98%以上。

（五）深化医保改革，释放制度惠民红利

1.扎实推进DRG/DIP支付改革

持续优化按疾病诊断相关分组付费管理，定期开展医疗机构运行数据分析，指导医疗机构优化病案首页填写、规范诊疗行为，合理控制次均费用，推动医疗机构从粗放扩张向精细化管理转变，基金使用效益持续提升。

2.落地药品耗材集中带量采购

督促全县定点医疗机构、药店全面执行国家、省、市集采中选药品、医用耗材，优先选用中选产品，足额完成采购量，持续降低群众药耗负担，上半年集采累计让利群众XX万元。规范药品价格监测，整治高价药、重复收费等问题。

3.促进中医药医保支持政策落地

落实中医适宜技术、中药饮片倾斜报销政策，鼓励基层医疗机构推广中医诊疗，完善基层中医药医保配套保障，助力分级诊疗体系建设。

（六）强化D建引领，夯实队伍作风建设