2025年，在XX市委、市政府的坚强领导下，我局紧紧围绕“保基本、惠民生、促改革、强监管”核心任务，狠抓工作落实、优化工作作风，为全市医保事业高质量发展提供了坚实保障。其中，医保基金管理突出问题专项整治提升医保管理服务质效工作成效综合成绩在怀化市各县市区排名第二，获通报表扬。

一、聚焦主责主业，彰显工作实绩

（一）保障待遇落实，筑牢防止因病返贫底线。一是基本医疗保险应保尽保。我市2025年度基本医疗保险参保人数为32.31万人，其中：城乡居民参保29.79万人，城镇职工参保2.53万人，基本医保参保率为97.01%。二是特殊人群参保实现全覆盖。2025年度全市共资助困难群众参保21010人，资助金额662.18万元，困难群众参保率达100%。三是确保医保待遇应享尽享。2025年，我市城乡居民住院报销88005人次，共支付医保基金XX万元，其中统筹基金报销XX万元，大病报销XX万元，医疗救助报销XX万元；特殊门诊报销57284人次，基金支付总额XX万元；门诊报销578015人次，基金支付总额XX万元。职工住院9435人次，其中统筹基金报销XX万元，大额医疗补助基金支付XX万元；特殊门诊报销20424人次，基金支付总额XX万元；门诊共济334158人次，其中统筹基金报销XX万元。

（二）持续推进医保支付方式改革，促成“三赢”局面。一是全力支持医共体建设。2025年经怀化市相关部门综合验收，XX市医共体建设已被确认为“紧密型县域医共体”，制定出台《XX市DIP改革下医共体打包付费实施方案》及《2025年度XX市紧密型县域医疗卫生共同体医保基金总额付费考核方案》，签订《XX市紧密型县域医共体医疗保障服务协议（2025年）》。二是严格落实集中带量采购政策。2025年我市集采药品累计采购费用XX万元，医用耗材线上采购XX万元；29家公立医院由医保基金直接结算带量采购药品XX万元，高值耗材医保基金直接代付结算XX万元，有效降低了群众药耗负担和医保基金支出。

（三）持续狠抓监管落实，坚守医保基金安全底线。一是深入开展医保基金管理突出问题专项整治工作。2025年共计追回违规使用医保基金XX万元、协议处理拒付（追回）XX万元、智能审核发现问题2847条、智能审核结算拒付XX万元；行政处罚XX万元、处违约金XX万元。二是加强部门联动，积极移送线索。与XX市纪委监委建立线索研判机制及时移送问题线索，截至目前XX市医保部门已与XX市纪委监委已召开7次线索研判会议并移送问题线索6条；向XX市市场监管局移送案件线索13条；向XX市卫健局移送问题线索7条；向XX市公安局移送涉嫌犯罪案件1件。三是深入整治不合理住院，2024年我市优化后住院率为32.93%，2025年我市住院率为29.41%，同比下降3.52%，在怀化各县市区中降幅排名第一，成效显著，进一步引导医疗机构规范诊疗行为、控制不合理住院。