2.市医疗保障局2025年上半年工作总结和下半年工作安排13

3.县医疗保障局2025年上半年工作总结20

4.县医疗保障局2025年上半年工作总结和下半年工作计划28

5.县医疗保障局2025年上半年工作总结和下半年工作谋划33

6.县医疗保障局2025年上半年工作总结及下半年工作打算40

7.县医疗保障局2025年上半年工作总结及下半年工作思路51

8.县医疗保障局2025上半年工作总结及下半年工作计划56

 

 

2025年以来，在市委市政府的正确领导下，我局坚持以人民健康为中心，紧紧围绕“三化五争八跨越”主线，着力促改革、惠民生、防风险、保稳定，持续深化具有XX特色的“共富型”多层次医疗保障体系建设，不断推动我市医疗保障事业创新局、开新篇，在服务经济社会发展大局、建设共同富裕示范区市域样板中彰显医保担当。现将上半年工作开展情况总结如下：

一、2025年上半年工作总结

（一）聚焦D建引领，凝聚发展强大动力

1.持续深化理论学习。严格落实“第一议题”制度，依托D组会、中心组学习、“三会一课”、“亲清政商云学堂”平台等载体，常态化开展新时代中国特色社会主义思想、D的二十大、D的二十届三中全会、中央八项规定精神等理论学习，引导D员干部干事创业、履职尽责，积极投身到医保服务高质量发展事业中去。上半年，组织D组理论学习中心组学习6次、专题研讨6次、D支部集中学习6次，覆盖D员干部200余人次。

2.扛牢廉政建设责任。组织D员干部认真学习中央八项规定和省市贯彻落实意见精神，明确“标尺”、划定“红线”，同步构建“学习-研讨-整改-建制”闭环管理链条，推动全系统作风建设和效能建设持续提升。D组书记和D支部书记上D课3次，全体职工干部签订自查自纠表114份，实现学查改覆盖率100%。落实全面从严治D主体责任，定期专题研究D风廉政建设工作，紧盯薄弱环节和风险点，分类施策建立健全防控措施。深入自查在经办服务、政策执行、基金监管等方面存在的问题，目前25个问题已整改到位。

3.筑牢意识形态阵地。健全一把手“负总责”、班子成员“一岗双责”的责任体系，将意识形态工作纳入局2025年重点工作任务清单和医疗保障工作要点中，全面提高意识形态领域治理能力和水平。目前开展意识形态研判工作5次、专题会议讨论16次。坚持按季度进行分析研判、专题研究，做好全民参保、职工门诊共济改革等舆情预估分析和提前防范，健全科室考核办法、《信访工作制度》等制度，完成信访举报“三查三治”、深化“六干”作风建设、“为基层减负”等专项行动，累计化解网络舆情7件。

（二）聚焦共富路径，兜牢民生保障底线

1.全力推进实施全民参保计划。数字赋能参保扩面提质增效，迭代升级“慧参保”应用场景，优化人群信息标签和全民参保画像，进一步提升未参保、断保、漏保人员信息的精准度。截至2025年5月底，我市基本医保参保人数114.32万人（其中职工医保50.94万人，城乡医保63.38万人），较1月份增加了1.7万人。建立业务协同机制，强化公安、人社、卫健等部门数据共享，重点抓好已参保养老未参保医保职工的动员工作，我市企业职工参保人数较年初增长了1.2万人，参保动员实效性得到增强。优化二孩三孩参保补助方式，简化发放流程，推行“免申即享”政策，累计为2.4万名二孩三孩发放参保补助资金XX万元。

2.健全“医保纾困”工作机制。减轻低收入家庭对象医疗费用负担，专人跟进困难人员救助工作，每月做好新增困难对象资助参保，实现“困难群众资助参保率、救助政策落实率100%”。截至第一季度，医疗救助27435人次，救助金额734万元；资助新增困难群众参保684人，资助金额43.1万元。持续对医疗费用个人负担超5万对象实时预警监测，主动救助开展医疗救助行动，上半年共受理24人，符合条件对象13人，救助金额XX万元，实现高额医疗费用化解率100%。迭代升级慈善医疗共富基金，发动合作银行、定点机构参与慈善募捐活动，上半年共募得基金XX万元。

3.强化长护险服务监管。严把失能等级“入口关”，常态化开展长护险失能人员核查工作、受理审核评估等工作，切实维护失能人员的待遇权益，完成102名参保人实地走访，新增97名重度失能人员。创新长护险多维度管理评价机制，开发上线“长护评价系统”，通过定期抽查、电话随访、随机上门、处罚公示等方式，规范长护险定点机构管理运行。目前，共有定点护理机构18家，医养机构3家，护理机构15家，有效满足护理需求。

4.落实职工普通门诊共济改革。按照全市“一盘棋”思想，强化组织协调、培训指导、政策宣传，确保政策平稳过渡、待遇顺畅衔接。调整职工医保参保人员门诊医疗费用起付标准和医疗费用封顶线，起付标准从XX元降至XX元，封顶限额从XX元调整至XX元，1月份顺利完成全市职工门诊共济改革工作。

（三）聚焦医保改革，发挥医保杠杆作用

1.深化医保支付方式改革。抓好DRGs清算工作，高效完成2024年度清算，2024年度城乡医保、职工医保的决算金额分别为XX亿元、XX亿元，同比增长率达6.00%、8.50%。同时，建立疑难重症“特例单议”“一老一小”“国谈药”激励机制，共拨付医疗机构激励金额XX万元，更好赋能医药机构高质量发展。抓好DRGs过程管理，做好“关键指标、主要指标和全量指标”分类监测，配合温州市局对3家医疗机构开展DRGs综合巡查，发布1期“三色指标”预警、2期基金月度分析报告，核实扣除病案67条、违规金额XX万元。抓好亮医保“家底”工作，定期对全市医保基金运行、DRG支付方式及医疗机构服务情况等相关数据进行发布，发布4期医保“家底”数据，开展市级11家医疗机构一对一上门指导，为医疗机构精细化管理提供有力支持。

2.推进集采落地监测改革。高效完成集采任务，指导医疗机构科学报量，引导医疗机构应用尽用集采产品，组织医疗机构线上培训工作4次，落实新增4个批次、130个合同签约，共落地执行国家、省、市集采药品24批541个品种、耗材14批27个品类，减轻群众负担约X亿元。强化集采动态监测，建立监测分析机制，引导医疗机构集采产品应用尽用，发布月通报6期，实现集采药品在线结算率79.92%、耗材在线结算率73.09%，采购金额同比提升23%。落实集采基金预拨，按医疗机构上年度采购总金额的45%一次性预拨医保基金，2025年药品耗材集采预拨医保基金达XX万元，集采回款率稳定在100%，有效缓解医疗机构集采资金周转压力。推进集采药品“三进”行动，目前已有7家医药机构进入“三进”名单，2家定点药店设立“医保惠民专柜”，推动集采药品在基层“用得上、用得顺”。

3.推进“即时结算”模式。调整医保费用结算流程，打造医保基金“日结算、月核算、年清算”的“三结”新模式，医保基金拨付周期从以往平均30天压缩至次日，基金结算模式实现“当天结算、次日到账”大变革。目前已向10家医疗机构高效拨付“日结算”金额XX万元（日拨付金额最高达XX万元），开展定点医疗机构基金预付13家，预付达XX亿元，有效减轻医疗机构资金运行压力。

4.开展“两慢病”全额保障用药试点工作。以推进“两慢病”基层首诊为切口，联合财政局、卫健局印发《XX市城乡医保“两慢病”基层门诊用药全额保障试点工作实施方案》的通知，将陶山镇、桐浦镇、湖岭镇等10个中西部乡镇纳入试点范围，完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制，切实有效减轻“两慢病”患者用药负担。自运行以来，1102名患者成功签约，调整药品目录为“12+8种”，单一患者年均节省药费XX元，合并患者节省XX元，助力基层医疗服务能力提升。

（四）聚焦基金安全，打造闭环监管体系

1.管好“支付端”。抓住总额预算“牛鼻子”，严格按照“以收定支、收支平衡”原则，确保城乡医保基金当期不赤字。完成2025年DRGs预算，通过部门协商确定全市城乡医保增长率-2%、职工医保增长率4%。开展基金监测预警，每季度分析基金运行情况，将基金支出异常的定点医疗机构纳入监控重点，同时对增长明显过快的医药机构进行约谈，确保医保基金使用合理规范。截至6月底，共召开基金运行专题研讨会2次，对6家定点医药机构进行约谈。

2.守好“监管端”。高位统筹推进，出台《关于开展XX市医保基金管理突出问题专项整治的工作方案》文件，建立8部门打击欺诈骗保协同监管机制，形成“全市统筹、部门联动、全域推进”的良好态势。自4月11日动员部署会以来，累计追回医保基金XX万元、同比增长98.5%。自查自纠双查，通过内部自查、交叉互查、智能审核等机制，整改基金收支运行、费用审核、异地就医等5大类11项问题；对外，实现定点医药机构自查自纠全覆盖，截至目前，退回违规金额XX万元，较去年全年增长346.8%，退回率84.98%。强化综合巡查，联合市纪委监委启动本地41家定点医药机构全方面、穿透式综合巡查，目前已现场巡查25家，即查即改问题机构20家，涉嫌违法违规金额XX万元。协同严查严打，强化横向联动、横向贯通协同监管机制，从严从实核实国家、省、市局和审计、检察院等下发的数据线索，追回公立医院重复检查检验基金XX万元。

3.用好“智慧端”。依托智慧医保平台智能审核系统，及时向医疗机构推送疑点数据，常态化开展自查自纠，及时清退违规基金，截至6月底，医药机构自查自纠累计退回XX万元。加快推进药品追溯码应用，建立来源可溯、去向可查的药品监管链，全市313家医药机构的端口100%完成接入，医疗机构药品追溯码扫码率达到91%，有效提升监管效率和准确性。建立“异常就医”“超量开药”“特病高额费用”等数字监测模型，联合公安查处血友病案件、移植病人倒卖药品重大案件，查处54人，涉案疑点金额超X千万元。

（五）聚焦服务可感，构筑惠民经办体系

1.构建全域服务网络。持续优化“1+23+514+69”经办服务网络，深耕“医医合作”“医银合作”“医险合作”，制定经办能力提升计划，分类分批多形式开展业务培训，打造“医保单元”规范化建设XX样本。截至目前，全市9家二级以上医院和26家基层卫生院已完成“医保服务站”设置，在2个大型企业园区设立医保助企服务站和医保自助购药机，为全市1452家规上企业提供预约办、上门办和错时办等服务。

2.创新医保服务增值。积极推动“高效办成一件事”落地，优化生育津贴“免申即享”、就医“刷脸付”、出生“一件事”联办、退役军人“一件事”等事项，实现更多医保服务线上联办、“一站式”办理，各类一件事办结率100%。积极推动“浙里云药房”建设，现成功探索4家药店上线“云药房”。逐步上线处方流转平台，规范电子处方流转，我市50家医疗机构和228家定点零售药店开展电子处方开方结算业务，保障患者安全高效购药。率温州之先上线定点医药机构医药价格智能查询监管系统，系统运行以来累计访问量突破2万人次，推动15类药品价格回归合理区间。积极推进异地就医直接结算，省内异地结算联网定点医院已开通85家、开通率达100%。

3.打造立体式宣传矩阵。打造“瑞医保·心最安”宣传品牌，通过“直播+短视频+现场宣讲”等形式开展好六进活动，线下组建医保宣讲团，由医保青年骨干、农商银行医保专员等开展政策解读，累计举办20场专题讲座，覆盖23个镇街、35余家医药机构、企业；线上创新打造“医保直播”栏目，在公众号直播医保答疑，累计在线观看1.65万人次、现场评论6868条、点赞5.96万次。创新“医保百事通”宣传码，支持医保参保、异地就医备案等19项业务直接办理，平台累计用户达到5.4万人次，医保视频累计播放29万次，业务咨询量月均下降5%。

二、2025年下半年工作安排

（一）在效能建设上再提升，全力服务发展大局。牢固树立机关意识，严格落实“第一议题”制度，扎实抓好理论学习，提升干部职工整体素质，打造“六干”医保铁军。落实全面从严治D主体责任、书记第一责任人责任、领导班子“一岗双责”，推动D员知责、担责、履责，细化实化责任清单、完善闭环落实机制。完善廉政风险排查防控机制等关键环节，聚焦群众反映强烈的不正之风和腐败问题，深化标本兼治、系统施治，抓严抓实清廉医保建设。持续深化“Rui医保”D建品牌，扎实开展“五进五看五破”活动，切实察实情找问题、办实事解民忧、送温暖惠民生。高质量开展机关D建工作，制定“固定主题D日+RUI医保D建联建”月度活动清单，打造“医保D员之家”D建文化星级阵地。

（二）在民生保障上再升级，持续增进民生福祉。深化国家全民参保联系点建设，迭代升级“慧参保”应用场景，落实参保激励约束机制，打造全民参保“先行先试”榜样标杆。做大医保慈善共富基金规模，构建系统、长期、稳定的救助模式，进一步提升医保慈善救助的可及性和公平性。做好长期护理保险覆盖全民扩面工作，提高参保率、照护率、满意率“三个率”，妥善解决失能人员长护保障问题。推进“云药房”扩容提质，规范电子处方流转，进一步方便群众对常用、常规、常价药品购买使用。高质高效做好集采药品“三进”、生育津贴直发个人、个账共济等工作，全力提升群众获得感、幸福感、安全感。

（三）在医药服务上再突破，切实减轻就医负担。落实好住院DRGs2.0版多元复合付费，加强智能审核、预警通报，绩效评估等全过程管理。分类探索门诊支付改革，探索形成住院、门诊相互联动、协同高效的闭环体系。结合医保基金支付能力，落实定点医药机构预付金制度。推进医保基金即时结算，打造医保基金“日结算、月核算、年清单”的“三结”模式。持续扩大集采覆盖面，引导医疗机构开展心脏起搏器、微导管两类医用耗材的全国联盟集采和省际联盟集采，集采药品品种超770个。深化医疗服务价格改革，规范医疗服务价格项目管理，全面落地国家立项指南、理顺价格管理体制机制，更好体现医疗技术服务水平。加强药械价格综合治理，重点聚焦医疗机构对集采产品采高不采低、采非不采中等异常行为的重点治理。

（四）在基金监管上再深化，全面夯实安全防线。加强基金预算管理，定期开展基金运行监测，确保基金当期不赤字、累计不赤字。强化基金综合监管，深化基金安全体检综合巡查，聚焦中医堂馆、医养康养、住院体检等领域，完成60家定点医药机构现场巡查，对2024年巡查组织“回头看”。常态化开展定点医药机构自查自纠、深化“四不两直”专项飞检，深化部门协同监管机制，创新基金智能监管模式，构建“制防+技防+人防”三位一体的风险防范体系。持续高压严打欺诈骗保行为，促进医保治理体系化、精准化、高效化。加强定点医药机构资源规划，完善“三定”协议管理，提高定点准入门槛。

（五）在惠民服务上再创新，精准提升办事体验。深化公共服务一体化，优化“15分钟医保经办服务圈”，加强医银、医医、医村、医企合作，高效推进“高效办成一件事”落地。深化职工医保个账家庭共济，适时推出“数字钱包”。完善大病保险和医疗救助制度，规范医养结合支付行为，探索完善医养结合、安宁疗护等涉老项目价格机制，进一步优化全市居民就医服务体验。加强城乡居民慢性病管理，推进分级诊疗服务，助力巡回诊疗。常态化开展多途径、多主题、多领域宣传，推进医保宣传“五进”活动，创新医保智能问答模式，及时回应群众关切，医保政策宣传服务更为可及。

 

 

 

今年以来，在市委市政府的坚强领导下，XX市医保局坚持以新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻D的二十届三中全会和省委十五届六次全会、市委八届七次和“新春第一会”等精神，紧扣加快构建共富型多层次医疗保障体系主线，不断推进高效化、数智化、便捷化医保协同治理新格局，各项工作取得阶段性成效。低价药专柜、多层次长护险等经验做法分别获《人民日报》《浙江日报》等宣传报道。

一、上半年工作总结

（一）聚焦专项整治，筑牢安全运行根基。一是提高站位统筹攻坚战。建立以市委市政府为统筹、市纪委市监委为监督，市医保局为牵头、多部门联合推进的专项整治月调度机制。今年以来，市委、市政府主要领导4次在相关会议上听取专项整治情况，分管领导9次听取部署、调度推进、实地督查。局D组9次专题研究、部署推进。建立“包干督查”、“包乡走村”等监督机制，市、县两级局领导包干督查各医保经办机构与定点医药机构，查出问题26条，已解决19条。二是重拳监管织密安全网。坚决落实督查反馈问题整改，强化举一反三。自主开展“违规配取司美格鲁肽”、“超限定开展梅毒检测”，作为整治小切口聚力推进。实施定点医药综合巡查，完成现场巡查36家。截至目前，处理定点医药机构102家，其中行政立案10家，解除协议2家，暂停协议4家，追回违规医保费用XX万元。强化线索移送、联合惩戒，移交纪检、卫健、市监等部门违规医疗机构23家、违规医保医师及参保人16名。三是全面从严确保稳运行。刚性执行总额控费，提速完成基金清算，实行“一竿子插到底”的基金调控机制，重点向基层医疗机构倾斜，进一步压紧医共体牵头单位基金使用管理主体责任。强化基金运行监测，修订完善协议管理，规范电子处方流转。组织经办机构自查自纠，严格落实大额零星报销分级审批程序，进一步规范费用拨付流程。实施医保基金“即时结算”新模式，累计拨付XX余万元。

（二）聚焦海岛共富，增进民生健康福祉。一是精准扩面巩固基本盘。健全基本医疗保险参保长效机制，对连续参保及零报销人员提高大病保险待遇，激励群众参保。细化县区参保扩面目标，建立未参保人员动态数据库，实施大学生等重点群体攻坚行动，层层压实责任，落实精准动员。截至5月底，全市基本医保参保人数101.09万人，比上年底新增3658人，其中大学生参保率从25.6%提高到47.7%。二是深化公共服务一体化改革。省内率先实行职工个账“家庭共济”改革，新增近亲属居民医保参保、疫苗缴费等支付场景。截至6月底，账户共济绑定7.92万人，共济金额XX万元。迭代升级“一地签约、全省共享”机制，县域内基层医疗机构医保支付比例提升至门诊50%、住院75%，大病保险70%以上。建立多部门协同的多层次社会补助保障机制，首批筛查符合条件9人，将牵头民政、红会等部门及统筹财政专项资金开展补助追溯。三是推进多层次长护险提质扩面。实现基本医保参保人员长护险全覆盖，提前超额完成省定目标。深化政策性、惠民型、商业性护理保险有效衔接，新增支持医保个账购买的商业护理保险产品3个。累计4426人享受长护险待遇，减轻护理负担超XX万元。率先开展市县一体“多评合一”集成改革，统一标准、优化流程，实现群众减负、政府降本、护理提速，预计全年节省部门评估经费XX万元。

（三）聚焦药械治理，推进三医协同发展。一是深化价格改革提质降本。开展放射性检查、护理、产科等8大类700余项项目平移数据价格梳理，确保全省医疗服务价格项目指南落地。筛选2023年至今全市各定点医疗机构医疗服务项目疑似超限价数据，加快推进核查工作。持续开展口腔种植牙医疗服务项目价格整治，及时将2家新增种植业务医疗机构纳入管理，组织开展专项检查5家。二是落实药品耗材带量集采。今年已参与集采药品22批次557种，耗材19批28个品种，采购金额约X亿X千万元，较上年度降低药品耗材采购费用XX万元以上。核发年度相关医疗机构集采预付金XX余万元，缓解其资金周转压力。督促医疗机构做好医保一户通建设，完成集采货款抵扣应付医保费用准备工作，落实集中带量采购全流程管理。三是动态开展药店信用管理。完成2025年度定点零售药店信用等级核定，下调A、B级19家，上调A、B级29家，指导22家A、B级信用药店参与申请医保招采平台采购资格。定期统计药品追溯码上传情况并督查定点医药机构及时整改，6月1日起所有定点零售实现依码结算。实现全市定点药店低价药专柜全覆盖，月均销售低价药28.9万盒，有效缓解群众买药贵、买药难问题。

（四）聚焦便捷高效，构建增值服务矩阵。聚焦便捷高效，构建增值服务矩阵。一是经办网络到边到底。全面落实《全省医疗保障经办政务服务事项清单》和基层办事“三张清单”，做实四级经办体系，实现医保服务乡镇（街道）、村（社区）全覆盖，省域、跨省通办事项100%下沉。同步拓展医银合作网点113个，开通5个高频事项经办。在二级以上定点医疗机构、基层定点医疗机构设置医保服务窗口，提供特殊病种待遇认定等服务。二是医保管家专区服务。全面铺设“XX医保管家”二维码点位，覆盖全市5家医保经办机构和369家定点医药机构。制作28个经办服务操作动画视频及12个政策操作动画视频，实现政策解读、操作指南扫码获取。推进“一件事联办”服务场景，围绕企业开办、变更、注销全流程及群众出生、生育、退休、身后全生命周期的医保服务事项，实现线上“一网通办”，今年累计办件3470件。三是智慧服务拓展场景。在便民服务中心、海岛基层医疗机构投放71台经办自助机，实现海岛24小时自助经办。为巡回诊疗服务提供桌面式、手持式医保综合服务终端，实现移动医疗场景下医保“刷脸”结算。已在全市55家定点医药机构配置医保综合服务终端，今年已有65.24万人次进行医保“刷脸”结算，共计XX万元。

（五）聚焦D建统领，打造“六干”医保队伍。一是开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育。通过线下读书班、理论学习中心组及线上专栏等载体，原原本本学习《关于加强D的作风建设论述摘编》等相关文件，通报有关违规吃喝、严重违反中央八项规定精神问题典型案例，深化开展交流研讨，不断增强贯彻落实的自觉。坚持“立查立改、即知即改”，局领导班子带队赴医保经办机构、定点医药机构等调研走访，深入一线听取意见和建议。二是强化D建引领赋能。聚焦实施“红色根脉强基工程”，坚持严管和厚爱相结合，加强D员管理服务，组织开展主题D日活动12次。充分发挥D员先锋模范作用，局领导班子带队参加“五进五看”活动，累计收集问题10个，已解决5个。深入推进医保行风建设，制定经办服务事项操作规程，定期开展内控风险点自查，加强窗口工作人员的培训和管理，群众办事好评率99%以上。三是持续整治“四风”问题。聚焦形式主义、官僚主义新动向新表现，深入开展屏幕中的形式主义自查自纠，配合开展纪检监察“三化”建设。结合春节、五一等重要节点，加强对干部职工监督提醒与警示检查，坚决落实构建亲清政商关系要求，严防节假日违规吃喝问题。通过压缩会议、精简文件、取消指标下达、强化调研统筹等，切实减轻基层负担。

二、下半年工作安排

（一）聚力建设安全医保。持续强化医保基金预算刚性约束与运行监测，严防系统性风险。深化开展医保基金管理突出问题专项整治，加快开展综合巡查，配合做好国家医保局飞行检查，健全医保支付资格管理，完善内控闭环机制，不折不扣完成督导反馈问题整改。精准识别未参保群体，加强部门数据比对与参保稽核，加大宣传动员，确保完成扩面任务。

（二）聚力建设效能医保。持续对标“七优享”、“公共服务一体化”及民生实事项目要求，优化长护险居家护理机构准入管理，全面推进失能人员“多评合一”改革落地，高效精准完成罕见病患者多层次补助费用拨付。深化药品耗材集采全流程管理，推进药品集采“三进”工作。持续监测定点零售药店药品价格，督导完成医疗服务价格超限额问题整改。

（三）聚力建设便民医保。全力推进医保与商保同步结算落地。积极争取政策支持，探索突破个账家庭共济跨省壁垒。深化“医保管家”品牌建设，优化“移动支付”、“刷脸结算”适老化服务。引导更多定点药店开展网络医保购药，丰富群众购药选择。

（四）聚力建设清廉医保。深化开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育，开展违规吃喝问题集中整治，加强警示教育，防止各种形式主义隐形变异，切实为基层松绑减负。大力弘扬“六干”作风，抢抓工作进度，凝练可推广的经验做法，确保各项任务高质完成。

XX市医疗保障局

2025年7月7日

 

 

 

今年上半年以来，XX县医疗保障局在县委县政府的正确领导下，坚持以人民健康为中心，紧紧围绕医保领域重点任务和关键环节，上下齐心，攻坚克难，大力推进改革深化、医药管理、监管创新，强力推动各项医保重点工作落地见效。

一、上半年工作情况

（一）医疗保障质量稳步提升，彰显医保共富担当

一是全力实施全民参保计划。实施医保参保扩面行动，努力扩大医保覆盖面，确保应保尽保。优化参保流程，积极推进线上“出生一件事”，线下医保公共服务“全省通办”，截至6月底，城镇职工845家单位参保，职工参保人数为49066人，参保率为95.29%；城乡居民参保人数为286581人，参保率为98.77%，为2944名新生儿实行免费参保政策。

二是精准推进医保纾困兜底。强化数据协同，实现动态监测。持续完善与乡村振兴、民政等部门的数据共享机制，对脱贫人口和监测对象等特殊人群的参保及就医情况进行全方位动态监测，对参保人员年度累计自负医疗费用过高的就医情况进行动态监测并每月推送预警信息，为精准帮扶提供有力数据支撑。截至5月底，我县因病防贫返贫监测预警信息1034条，我局核实并推送数据1034条，收到反馈并纳入“三类人员”管理17人。精准落实政策，做好兜底保障。在就医报销环节，严格执行医保“三重保障”制度，切实减轻困难群众看病就医负担。上半年，我县脱贫人口8289人、特困人口1188人、低保对象13496人、三类监测对象782人、低保边缘家庭3655人、因病支出型576人（人数不去重）已经实现应保尽保。

（二）基金治理能力逐步增强，筑牢安全完整防线

一是基金运行稳健可持续。坚持按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，合理重点在抓开源、控节流、建机制等三个方面下功夫，切实防范化解医保基金运行风险，我县医保基金运行态势总体平稳。我县职工基本医保2024年1-6月职工基本医保基金收入XX万元，基金支出XX万元，基金累计结余XX万元，累计结余可支付月数为29.61个月。我县城乡居民基本医保2024年1-6月城乡居民基本医保基金收入XX万元，基金支出XX万元，基金累计结余XX万元，累计结余可支付月数为6.98个月。

二是基金监管有力更长效。重点关注基金乱象，推进日常监管、飞行检查和专项整治常态化，开展医保基金管理突出问题专项整治，严厉打击欺诈骗保行为，着力织密监管“防护网”。加强日常监管。3月召开村级卫生室日常管理座谈会，印制200份《村卫生室医保就医需知》，在全县村卫生室张贴，加强宣传引导，保障参保群众利益，维护基金安全。通过每月智能审核，发现19家机构存在违规使用医保基金的问题，追回违规医保基金XX元。通过挂床住院巡查，发现挂床住院定点医疗机构6家，追回违规医保基金XX元。经医保DRG/DIP管理子系统分析、申诉和专家线索审核，发现8家定点医疗机构存在违规行为，追回违规医保基金XX元。认真开展疑点数据核查，对市局下发的药品追溯码疑点线索、药品限支付疗程疑点结算数据等进行核查，追回违规医保基金XX元。开展自查自纠。根据《关于转发2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》，组织全县定点医药机构开展自查自纠，追回104家/次定点医药机构违规医保基金XX万元。紧盯问题线索。为了排查线索，4月底县医保局主动向市局申请抽调基金监管骨干对我县思泉铺医院疑是违规问题进行了专项检查，发现了该民营医院假化验等欺诈骗保现象。主动配合市局调查我县一家乡镇卫生院过度化验的问题，涉及违规医保基金XX元。5月起医保部门邀请第三方和县委巡察组对全县村卫生室进行了全面检查，目前已检查20家，涉及违规医保基金XX元。5月27日-30日，配合市局调查我县一家乡镇卫生院、一家民营医院违法违规使用医保基金问题。

（三）医保领域改革有序推进，凸显医保惠民属性

一是巩固药品耗材集采改革。严格按各批次集采时间节点，及时、规范、高效的执行各批次药品及耗材的集中带量采购工作。上半年，药品医用耗材集中采购工作实现品种覆盖的持续扩大。在药品方面，累计参与42批次1877个药品品种集采；在医用耗材方面，参与56批次107大类医用耗材和17类体外诊断试剂集采。开展低值医用耗材进行集中带量采购，中选品种价格平均降幅73.38%,最大降幅90.38%。稳步推行开展集采药品“三进”行动，目前，我县已有30家定点药店、3家村卫生室加入，覆盖了城区及全县人口大镇。做好全市非集采药品和医用耗材集中议价采购工作，全县17家公立医疗机构均已报名参与第一批全市医用耗材类竞价采购，另有2家民营医疗机构（XX民兴医院，XX报春晖护理院）也报名参加，有效满足医疗机构和患者的多样化需求。

二是落实医疗服务价格改革。严格时间节点，开展了5批次的医疗服务价格规范治理及整合，规范整合了例如护理类、产科类、中医类、放射类、器官移植类等等覆盖临床大部分医疗服务项目。全面深化医疗服务项目的改革，及时转发医疗服务价格调整文件，组织协调并监督各定点医疗机构执行到位。完成辖区内医疗机构新增诊疗项目等方面需求的组织申报工作。

（四）数字赋能医保服务增值，推进医保优质共享

一是主动服务再靠前。开展“365天不打烊”的错时延时预约服务，将“一次不跑”、“一次办好”服务落在实处，提供电话咨询、预约办理及“帮代办”服务，上半年，共受理“一次不跑”办件2486件，“一次办好”办件37856件。将零星报销登记、异地就医备案登记、慢性病资料收集、城乡居民参保缴费查询及办理等17项业务下沉到乡镇、12项业务下沉到村一级。上半年，乡镇共办理帮代办零星报销8例，医疗救助9例。另外我局与中国农业银行合作，以中国农业银行网点为依托，设立5个医保服务点，为参保群众提供医保咨询及帮代办服务。

二是精准服务再提速。医保服务迭代至“全省通办”，群众不用再折返参保地办理业务。今年上半年跨省异地就医住院直接结算17485人次，医保基金垫付金额达XX万元，直接结算率提高至96.5%，有效解决来回跑和垫资难题。

三是为民服务再优化。大力推进智慧医保建设，实现医保码就医购药全流程应用，推动医保电子凭证激活“加速度”。做好追溯码体系建设,完成医保信息平台与药品、耗材追溯码系统的对接，目前，已覆盖209家定点医疗机构、67家定点零售药店。稳步推动医保移动支付工作，已接入医保移动支付机构有2家（XX县人民医院、XX县中医院），结算占6%。

（五）D建引领凝聚工作合力，医保惠民践初心

严格落实“第一议题”制度，坚持集中宣讲学、分散自主学、实地感悟学等方式，深入学习贯彻新时代中国特色社会主义思想、D的二十大精神和D的二十届三中全会精神、关于医疗保障工作的重要论述，学习领会和贯彻落实中央八项规定及其实施细则精神。落实全面从严治D主体责任，定期专题研究D风廉政建设工作，紧盯薄弱环节和风险点，分类施策建立健全防控措施。深入自查在经办服务、政策执行、基金监管等方面存在的问题，目前26个问题已整改到位。压实D建主体责任，认真落实“三会一课”、主题D日等制度，坚持D建工作与医保业务同谋划、同部署、同落实，定期分析研判，对标补短，推动D建与业务融合发展。组织开展岗位大练兵、医保大讲堂、业务培训班，加强D员干部信访一线、驻村一线实践锻炼等，不断提升干部能力素质，锤炼坚强D性，践行“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的医保初心使命。

二、存在的问题

一是扩面征缴难度加大。由于城乡居民基本医疗保险筹资标准逐年提升，从2007年10元提高到2025年400元，对连续缴费人员无优惠政策，现又实行当年缴费参保、往年不需补缴，健康居民参保积极性有所下降。

二是基金监管有待提升。受条件所限，目前的医保基金监管主要依靠人工核查、日常巡查、接受举报、工作排查等手段，精准度不高、效率不高、覆盖不全，而且医疗机构的诊疗行为是专业行为，违规问题比较专业隐蔽，常规手段难以全覆盖、精准覆盖，医药机构违规成本较低，违规行为屡查屡犯，虽然近年来医保系统大力推广智能监管系统建设，但与全流程、全方位智能监管还有较大距离。

三是医保政策复杂多样。医保政策涉及人群多样，包含职工、灵活就业、居民、特困人员等等，各个群体的参保条件、缴费标准、待遇享受竟不相同；报销项目繁多，涵盖门诊、住院、两病、双通道等不同项目，各个项目报销比例、报销种类、起付线也不相同；医保政策更新变化频繁。经济社会的高速发展和医疗领域的不断更迭，医保政策需要不断变化调整来适应相应的变化，从而导致参保人员容易对医保服务产生误解，影响政策医保待遇的享受。

三、下半年工作安排

（一）政策宣传再加强。继续加大医保政策宣传力度，提高政策知晓度，做好待遇保障政策实施后的跟踪评估，根据实际运行情况及时调整优化政策。加强与税务部门、乡镇（街道）的沟通协作，积极动员广大城乡居民缴费参保，力争实现应保尽保。

（二）基金监管再发力。持续推进医保基金管理突出问题专项整治，打造“现场检查+大数据分析+线索核查”监管模式，聚焦医保基金监管难点堵点问题，严查定点医药机构过度诊疗、超量开药，打击药品“套现回流”，遏制放宽入院指征、分解住院等套保行为。引导定点医药机构常态化开展自查自纠。做好市委第三巡察组关于全市医保基金管理领域专项巡察整改和成果运用的“后半篇文章”，切实把整改成果转化为推动医保高质量发展的实际成效。

（三）用药负担再减轻。常态化监测集中带量产品使用情况，引导医疗机构合理使用中选产品，在规范执行政策中实行共赢。加强定点医疗机构医疗服务价格监测，根据市局布署，开展各类医疗收费及医疗项目价格的专项治理。

（四）服务效能再提升。深化医保信息化标准化建设，加快医保码全流程应用，拓展医保移动支付场景。以参保人需求为导向，持续优化医保服务，向主动服务升级。

XX县医疗保障局

2025年7月10日

 

 

 

2025年上半年，在县委、县政府的坚强领导下，县医保局坚持以稳中求进总基调持续增进民生福祉，全力推动各项工作顺畅有序运转，实现医保基金运行平稳、经办服务便民惠民、基金监管持续加强。现将上半年工作总结和下半年工作计划汇报如下。

一、上半年工作总结

（一）保障基金平稳运行，全面加强基金收支管理。

一是持续推动参保扩面。召开全县专题部署会，明确责任分工和时间节点，高位推动扩面征缴。加强数据共享和宣传推广，完成全县4万名户籍人口未参保原因调查，建设“一人一档”全民参保数据库，掌握参保底数。截至6月底，城乡居民基本医疗保险参保53.2万人，职工基本医疗保险参保11万人，生育保险参保6.59万人。

二是深化DIP结算管理。积极发挥居民门诊统筹按人头付费等其他支付方式引导作用，促进分级诊疗制度落实，减轻基金支付压力。2025年1-6月，全县职工医保DIP预结算率87.41%，居民医保DIP预结算率82.90%，各定点医疗机构共上传医保结算清单约4.7万例，系统修正严重问题超千例，人工审核疑似违规单据500余例。

三是强化基金稽核审核。持续强化医疗费用审核稽核，通过信息比对和外伤调查，规范医疗服务行为。共完成全县死亡人员信息比对2028条，审核门诊特定病种6.24万例，发现3家医疗机构存在违规使用基金行为；核查疑似虚构劳动关系参加生育保险27例，处理违规1例。调查处理外伤4423件，拒赔1273件。

（二）优化医疗保障水平，用心用情为民排忧解难。

一是长期护理保险有序运行。以维护失能人员长护险待遇权益享受为抓手，规范长护险护理机构服务行为。全县共11万人参保，筹资XX万元，支出XX万元，累计符合享受长期护理保险待遇306人，提供居家照护服务1.03万人次。

二是“两病”“门特”待遇充分保障。广泛开展政策宣传，全面保障待遇落实，帮促“两病”“门特”患者应享尽享。共享受待遇3.94万人次，基金支付XX万元。“门诊特殊病种”医保基金共报销10.11万人次，基金支付XX万元。

三是困难群体救助有效兜底。及时准确标识救助身份，实现应保尽保，防范因病致贫返贫。医保系统新增救助身份1182人次，核减1663人次，7.03万人享受资助参保待遇，医疗救助结算6.89万人次，基金支付XX万元。超10%兜底资金“一站式”结算5649人次，报销XX万元。

（三）围绕群众所需所盼，持续改善经办服务质效。

一是医保经办服务备受好评。深入开展“互联网+医保服务”模式，通过“综合柜员制”，深化医保领域“高效办成一件事”，推动落实新生儿“出生一件事”、配合养老经办机构落实职工“退休一件事”联办等工作，精准推动医疗保障服务提质增效。上半年，医保窗口为群众提供咨询服务2.29万人次，办理业务3.15万件，窗口服务满意度100%。

二是医保公共服务“触手可及”。异地就医线上平台全面开通临时就医人员智能自动审核，备案效率显著提高。规范下沉服务事项，促进医保公共服务深入基层、贴近群众。全县办理异地就医备案1.08万人次，异地就医住院费用直接结算1.4万人次，门诊费用异地直接结算16.86万人次。全县基层医保服务站（点）共办理医保业务2.73万件。

三是医保信息化建设稳步加强。深化药品追溯码工作，全面推广医保码激活及使用，全力推进医保码全流程应用，协同推动移动支付结算。全县医保码激活人数57.2万人，激活率87.11%，医保码结算率为51.45%。定点医疗机构追溯码上传率51.52%，定点药店追溯码上传率稳定在97.59%。XX县人民医院移动支付次数1.0322万次，结算率为21.59%，居全市第一。

（四）聚焦医保基金管理，扎实开展专项整治工作。

一是开展经办机构自查自纠。对照上级要求，对内控规程的5个方面76个关键风险点及省局文件中明确的9个方面33类问题进行全面排查梳理。累计查摆问题12个，制定整改措施13条。通过优化岗位设置、职责分工，规范业务流程，全面增强风险意识和业务能力。

二是加强两定机构监督检查。按上级要求开展药品限支付疗程、药品追溯码、高频住院3次专项检查，核查疑点数据3.9万条。按照年度检查计划抽取39家定点机构准备开展“双随机、一公开”监督检查，整理2023、2024两年结算数据770万条，现场检查4家，书面检查6家。组织开展夜间突击检查16次，核查床位327个，发现挂床住院14人次。按要求开展智能监控系统疑点审核工作，审核疑点数据2510条，追回医保基金5.6万。

三是强化基金监管协同联动。完善案件移送、信息共享、联合监督检查机制，加强部门联动，形成监管合力。推动“一案双查”机制，经与县纪委会商，确定四项重点检查方向，调取处理处罚卷宗12份，已移送案件线索2起，拟移送案件线索1起。