同志们：

根据XX区委巡察工作统一部署,自2025年X月X日至X月X日,XX区委第X轮巡察第X巡察组对XX区医疗保障局D组开展了为期XX天的常规巡察。巡察期间,我们通过听取汇报、个别谈话、查阅资料、走访调研、受理信访等方式,对医保局D组领导班子及其成员在尊崇D章、坚持D的领导、加强D的建设、落实D的路线方针政策,履行全面从严治D责任、执行D的纪律、落实中央八项规定精神,以及选人用人等方面的情况进行了全面监督检查。医保局D组和全体干部职工对巡察工作给予了积极支持和配合,在此表示感谢。

总体来看,近年来,XX区医疗保障局D组能够贯彻落实中央和省、市、区委关于医疗保障工作的决策部署,在推进医保支付方式改革、维护基金安全、提升经办服务水平等方面做了一些工作,取得了一定成效。但是,巡察也发现了一些不容忽视的问题,有的问题还比较突出。这些问题,根源在于D的领导弱化、D的建设缺失、全面从严治D不力。今天召开这次会议,主要任务就是实事求是地向局D组反馈巡察情况,帮助你们找准病灶、深挖根源,并就抓好整改工作提出明确要求。下面,我代表巡察组,讲三点意见。

一、正视问题差距,深刻剖析问题根源

巡察中发现的问题,主要集中在以下三个方面：

(一)站位不够高,D的领导核心作用发挥不充分

医保工作是重大民生工程,属性是其根本属性。但巡察发现,医保局D组在把D的领导融入医保事业改革发展全过程方面,还存在明显差距。

一是理论学习与实践结合不紧密。对新时代医疗保障工作的重大决策部署,特别是关于深化医疗保障制度改革的意见等纲领性文件,学习领会不够深入、系统,满足于会议传达、文件转发,未能真正将上级精神转化为推动XX区医保事业高质量发展的具体思路和有力举措。比如,在推进DRG/DIP支付方式改革这项硬任务中,前期调研论证不充分,对改革可能带来的医疗机构行为变化、基金冲击风险等预判不足,导致政策落地初期出现了一些定点医疗机构以“费用超标”为由推诿重症患者的现象,引发了群众不满,这反映出D组运用D的创新理论解决实际问题的能力还有待提升。

二是D组领导核心作用发挥有弱化现象。“三重一大”决策制度执行不够严格规范。巡察查阅D组会议记录发现,部分重要议题存在会前酝酿不充分、会上讨论走过场的问题。例如,在审议一项涉及金额超过500万元的医保信息系统升级改造项目时,会议记录简单,缺少对项目必要性、技术方案、预算合理性的深入讨论和风险评估,几乎是“一把手”末位表态变成了“一锤定音”,集体决策的优势没有得到体现。这背后,是D组议事规则和决策程序执行的随意性,削弱了D组总揽全局、协调各方的领导核心作用。

三是意识形态工作责任制落实不到位。对医疗保障领域存在的错误思潮和负面舆情,敏感性不强,应对处置不够及时有力。对内,干部职工思想工作抓得不实,对一些干部中出现的“医保基金是唐僧肉,谁都想咬一口”等错误认识,未能及时开展有针对性的警示教育和思想引导,导致部分干部纪律规矩意识淡薄。

(二)履行核心职能有偏差,基金监管存在重大风险隐患

守护好人民群众的“看病钱”、“救命钱”,是医保部门的天职。但我们痛心地看到,医保局在基金监管这个核心职能上,存在诸多短板和漏洞,基金安全面临严峻挑战。

一是基金监管体系存在明显短板,主动发现问题的能力严重不足。监管手段仍然传统、单一,过度依赖事后检查和群众举报,运用大数据、人工智能等信息化手段进行事前预警、事中监控的能力十分薄弱。巡察组通过调取近两年的医保结算数据进行分析,发现一个突出案例：XX区内有3家民营医疗机构,在2024年期间,其心血管介入治疗次均费用比同级公立医院高出45%,且出院患者平均年龄偏低、病情诊断描述高度雷同。如此明显的异常数据,在长达一年的时间里,未能触发你们任何有效的预警和核查,直至巡察组指出后才引起重视。这充分暴露出现有的监管体系反应迟钝,缺乏“千里眼”和“顺风耳”,基金监管实际上处于“被动挨打”的局面。

二是打击欺诈骗保“长牙带电”不够,高压震慑态势尚未形成。虽然每年也查处一些案件,但从巡察情况看,打击的深度、广度和力度都远远不够,存在“以罚代管”、“솜방망이”现象,未能形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的有效震慑。典型表现为,对一些定点零售药店存在的串换药品、空刷社保卡等行为,多是采取暂停医保服务、追回违规资金等处理,较少启动行政处罚,更少向司法机关移送,打击效果大打折扣。巡察组在暗访中发现,XX镇一家名为“XX堂”的药店,公然允许使用医保卡购买洗发水、纸尿裤等生活用品,并为“顾客”提供虚假药品发票。经深入了解,该药店在过去三年内曾两次因类似问题被口头警告,但始终没有受到实质性惩戒,导致其违规行为愈演愈烈。这种“高高举起、轻轻放下”的监管,实际上是对欺诈骗保行为的纵容。