2.县医疗保障局2025年上半年工作总结和下半年重点工作计划7

3.县医疗保障局2025年上半年巩固脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作总结11

4.县医疗保障局2025年上半年政务公开工作总结15

 

 

一、医保基金运行情况

全县城乡居民基本医疗保险基金收入XX万元，上半年统筹支出XX万元。其中，上解风险金XX万元，上解大病支出XX万元，普通住院支出XX万元，意外伤害支出XX万元，门诊支出XX万元（普通门诊XX万元，特门、双通道XX万元，生育门诊XX万元，其他门诊XX万元）。基金整体运行平稳，风险评估等级为3级。

全县职工医保基金收入XX万元，其中统筹基金收入XX万元，个人账户收入XX万元，利息收入XX万元，其他收入XX万元。上半年统筹支出XX万元。其中，上解风险金XX万元；门诊支出XX万元；住院支出XX万元；生育住院XX万元，生育津贴支出XX万元。整体运行平稳，基金风险评估等级为3级。

二、主要工作措施

（一）聚焦服务大局，医保赋能作用有效发挥

助力区域医疗中心建设。支持县人民医院、县中医医院等完成建设任务，新增预算资金680万元，鼓励医院在重点学科创建、引进创新技术等方面发展。助力中医药产业发展。落实《怀化市医疗保障关于进一步助推中医药高质量发展的通知》精神，完成县人民医院中医优势病种付费方式改革扩大试点范围申报。

（二）聚焦公平适度，基本医疗保障网不断健全

巩固参保成果。建立健全“一人一档”全民参保数据库，全面摸清参保人员底数，居民医保参保人数191660人，职工医保参保人数15174人，困难群众、常住人口参保率分别为100％、96．20％。推进改革创新。成功获批全省门诊统筹改革综合试点县，不断提升基层门诊待遇保障水平。积极开展职工长护险调研，摸清我县失能人员基本情况，为下半年启动职工长期护理保险做好准备。健全多重保障。全面落实待遇清单制度，大力推进“三重保障”待遇落实。健全医疗救助工作机制，全县医疗救助9522人次，基金支付XX万元。落实职工生育保险政策，推进省内生育医疗费用直接结算。启动惠民型商业补充医疗保险，“湖南医惠保”参保3264人次。

（三）聚焦系统集成，三医协同聚合力持续增强

深化医保支付方式改革。完成DIP年度清算及异地就医结算工作，邀请市局专家对全县24家DIP定点医疗机构开展专项业务培训，积极推动DIP2．0版分组方案高质量落地。深化集采扩围提质。严格落实国家药品和耗材集采政策，持续推进国家组织药品和耗材集中带量采购工作，全县累计推动国家及省际联盟医药集采共28批次380个品种463个品规中选药品、53大类360个品种医用耗材落地见效，直接结算公立医院集中带量采购产品货款XX万元，减轻群众医药费用支出超XX万元。开展集采药品进基层医疗机构、民营医疗机构和零售药店“三进”行动，强化定点医药机构在药耗采购中的主体责任，我县在全市医疗保障会议上就药耗集采工作作典型发言。深化医药价格治理。加强医药价格信息监测，持续推动医疗服务项目价格动态调整，及时下发各项价格通知，严格落实医疗服务项目价格规范和优化政策。积极开展“上网店，查药价，比数据，抓治理”专项整治行动，对6家零售药店进行督促整改。

（四）聚焦民生可感，医保服务满意度逐步提升

推进医保服务智能化。扎实推进“三电子两支付”建设，推动定点医药机构开展医保码全流程应用，全县医保电子凭证激活率达86．40％。推进医保服务规范化。按照2025年医保领域“高效办成一件事”重点事项清单，全力推进“一网通办业务”“新生儿出生一件事”“就医报销一件事”等重点事项，精简材料30％，压缩时限60％，全面实现医保业务线上线下融合办。一网通办业务办件1427件，群众满意度达100％。制定出台我县“两定”机构布局规划，完善协议管理制度，清理定点医药机构3家。推进医保服务便捷化。落实异地就医直接结算政策，规范备案办理手续。实现省内异地住院费用按病种付费，推动省内异地住院与本地住院“同城同病同支付标准”，推进跨省异地就医住院费用按病种付费进程，开展“医保钱包”建设，加强个人账户跨省共济。我县省内异地住院联网结算753人次，结算率99．61％，较去年同期94．11％，增长3．5个百分点。跨省异地住院联网结算1138人次，结算率94．97％，较去年同期81．68％，增长13．29个百分点。

（五）聚焦安全规范，医保基金监管力度加大

强化日常监管。制定《医保基金使用管理自查自纠工作方案》，常态化开展对乡镇卫生院、门诊统筹药店的医保协议监管和问题线索排查，累计排查问题线索124条，追回违规基金41．47万元。严格落实医保支付资格管理制度，对违规人员实施“驾照式”扣分管理，推进药品追溯码监管应用，从源头上遏制违法违规使用医保基金行为。为26家医疗机构1408名医护人员建立诚信档案，将违规行为与积分挂钩，记录违规信息1条。强化专项治理。深入开展医保基金管理突出问题专项整治行动，构建“自查自纠＋专项检查”双轮驱动模式。整改省级经办机构交叉检查发现16个。运用智能审核系统筛查出24条违规数据，拒付医保基金XX万元。联合派驻纪检组、卫健等部门开展夜查房行动2次，对6家违规机构进行通报。严肃案件查处，追回违规基金47万元，移交违规使用医保基金问题线索1条。强化风险防范。完善基金管理长效机制，加强基金预决算和总额管理，严格落实重大事项请示报告制度。建立常态化基金风险预警机制，结合2024年考核数据梳理出32条共性问题，形成自查清单，对6家指标异常机构进行约谈。优化医疗费用预结算流程，惠及38家机构。核查特殊人群参保数据2269人次，全方位化解基金风险隐患。

（六）聚焦引领，医保队伍建设不断加强

持续加强机关建设。坚持理论学习和制度落实双管齐下，及时跟进学习重要讲话和重要指示批示精神，常态化加强意识形态建设，加强干部教育培训和监督管理。上半年共召开局D组会7次，D组理论学习中心组学习6次，组织D员集中学习8次。持续强化清廉医保建设。深入贯彻中央八项规定精神学习教育，认真学习《关于加强D的作风建设论述摘编》。定期专题研究D风廉政建设工作，紧盯薄弱环节和风险点，认真梳理排查岗位风险，分类施策建立健全防控措施。整治医保领域群众身边不正之风和腐败问题，推进巡察、审计问题整改和人大评议工作。

下半年，我局将紧盯省脱贫攻坚与乡村振兴有效衔接考核、市对县领导班子评价有关医保工作指标，积极创先争优，高质量完成参保筹资、待遇落实、基金监管等工作任务，推动基层门诊综合改革试点、职工长期护理保险项目落地见效，持续开展“晃医保心服务”经办服务品牌创建，不断提高广大参保群众的幸福感、获得感和安全感。

 

 

 

一、上半年工作任务完成情况

（一）打牢思想基础，坚持以D的建设统领各项工作

深入学习D的二十届三中全会精神以及考察江西重要讲话精神，坚持不懈用新时代中国特色社会主义思想凝心铸魂，不断推动D的创新理论入脑入心、见行见效。结合“强作风、促发展”活动，深入贯彻中央八项规定精神学习教育，认真学习《关于加强D的作风建设论述摘编》、中央八项规定及其实施细则精神等，打牢思想基础。截至目前，开展局D组理论学习中心组集体学习2次，D员干部集体学习4次，D支部书记讲D课1次。

（二）抓实全民参保，有序推进基本医保全覆盖

截至2025年5月底，我县2025年度基本医保参保27.61万人，总参保率98.7%；其中：居民参保24.66万人，职工参保2.95万人。医保基金总体运行安全、平稳，其中：职工医保统筹基金结余可使用33.81个月；居民医保基金结余可使用10.48个月。

（三）落实待遇政策，有效衔接乡村振兴战略

一是严格贯彻上级决策部署，统筹发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障制度综合梯次减负功能，确保脱贫人口“医疗有保障”。2025年一季度，医疗救助共16044人次，支付救助资金524.58万元。二是积极与乡村振兴、民政、税务等部门沟通协作，持续开展重点人群防贫返贫风险监测。2025年1-5月，推送防返贫监测预警信息972条，民政、乡村振兴部门推送的低收入人员信息在医保信息系统中标识率100%。

（四）优化经办服务，提升医保公共服务能力

一是推进医保信息化标准化建设。我县三家二级医院（XX县人民医院、XX县中医院、XX城南中医院）完成电子病历接口改造，数据上传率均达99%。二是优化慢性病业务办理流程。将门诊慢特病申请、双通道药品登记等业务整合至综合服务窗口、XX县人民医院和XX县中医院；2025年1月至4月门诊慢性病办理1622条数据，其中XX县人民医院办理1318条数据，经办窗口办理235条数据，XX县中医院办理69条数据；实现群众“一站式服务”，极大提升群众办事体验。三是积极回应群众诉求。牢固树立“以人民为中心”的服务理念，扎实做好群众投诉举报和12345政务服务热线办理工作。截至目前，办理12345热线工单49个，信访件1个，民生通道1个，努力提升参保群众满意率。